\u00ab\u202fL\u2019\u00c9tat s\u2019est dot\u00e9 de plus de 1 200 \u00e9tablissements, organismes et agences compl\u00e9tant ou d\u00e9membrant l\u2019action publique. [\u2026] Notre objectif est d\u2019en mener une revue compl\u00e8te, afin de v\u00e9rifier que l\u2019existence de ces organismes [\u2026] est toujours justifi\u00e9e.\u202f\u00bb Ces mots pourraient \u00eatre ceux de S\u00e9bastien Lecornu, dans le cadre de l\u2019exercice budg\u00e9taire actuel. Ils remontent pourtant \u00e0 mai 2019, quand Edouard Philippe s\u2019exprimait devant l\u2019Assembl\u00e9e pour proposer des pistes d\u2019\u00e9conomies. En effet, la France \u00e9tait alors sur le podium des pires d\u00e9ficits publics de la zone euro, et sa d\u00e9pense publique s\u2019\u00e9levait alors \u00e0 56% du PIB.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Sept ans plus tard, la situation n\u2019a gu\u00e8re chang\u00e9. La France est toujours sur le podium des pires d\u00e9ficits publics de la zone euro, avec une d\u00e9pense publique sensiblement au m\u00eame niveau (57% du PIB). Et bien s\u00fbr, l\u2019archipel d\u2019agences publiques en tout genre est toujours l\u00e0. Un probl\u00e8me pourtant bien connu, qui r\u00e9v\u00e8le des maux plus larges qui traversent le fonctionnement de nos administrations publiques : complexification continue des organisations, dilution des responsabilit\u00e9s, d\u00e9rives budg\u00e9taires et perte de lisibilit\u00e9 de l\u2019action publique.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9tendue du spectre des agences publiques est si large que pour mieux appr\u00e9hender le sujet, il est pr\u00e9f\u00e9rable de se concentrer sur un domaine particulier. La sant\u00e9 est l\u2019un des plus r\u00e9v\u00e9lateurs. <\/p>\n\n\n\n
En effet, au nom du principe de pr\u00e9caution, la France s\u2019est dot\u00e9e, dans le domaine de la sant\u00e9, d\u2019un v\u00e9ritable archipel d\u2019agences et d\u2019organismes dont les dysfonctionnements nombreux composent aujourd\u2019hui un ensemble \u00e0 l\u2019action souvent incoh\u00e9rente. Les alourdissements successifs de la technostructure fran\u00e7aise ont ainsi conduit \u00e0 ajouter des agences aux services centraux de l\u2019Etat, puis des organismes de coordination aux agences, avant de superposer encore des hauts conseils \u00e0 ces organismes de coordination. <\/p>\n\n\n\n
Au-del\u00e0 du co\u00fbt financier, ces empilements peuvent aussi entra\u00eener un co\u00fbt sanitaire pour les patients. En diluant les responsabilit\u00e9s et en complexifiant l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me bureaucratique, ils fragilisent nos capacit\u00e9s de r\u00e9action face \u00e0 une \u00e9pid\u00e9mie. La simplification et la remise en coh\u00e9rence de l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me des agences sanitaires apparaissent plus pressantes que jamais. <\/p>\n\n\n\n
D\u00e8s 2007, le S\u00e9nat appelait \u00e0 \u00ab marquer une pause \u00bb dans la cr\u00e9ation ou la modification du dispositif de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, en raison de la \u00ab multiplication des agences sanitaires \u00bb et de la complexit\u00e9 croissante du syst\u00e8me. Il relevait d\u00e9j\u00e0 \u00e0 l\u2019\u00e9poque des difficult\u00e9s d\u2019articulation entre certaines institutions, citant notamment les comp\u00e9tences de la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9, susceptibles de poser un probl\u00e8me avec celles de l\u2019InVS. La chambre haute d\u00e9non\u00e7ait \u00e9galement une succession de cr\u00e9ations institutionnelles r\u00e9pondant davantage \u00e0 des logiques de territoire minist\u00e9riel qu\u2019\u00e0 une v\u00e9ritable architecture d\u2019ensemble coh\u00e9rente et pertinente. Quelques ann\u00e9es plus tard, en 2011, l\u2019IGAS recensait encore 14 organismes concourant \u00e0 l\u2019expertise sanitaire, avec des statuts vari\u00e9s, intervenant dans les champs de la sant\u00e9, de l\u2019alimentation, de l\u2019environnement et du nucl\u00e9aire.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Cette accumulation institutionnelle a \u00e9t\u00e9 couronn\u00e9e par une couche de coordination\u2026 entre des structures d\u00e9j\u00e0 cens\u00e9es coordonner. C\u2019est ainsi que le Haut Conseil de la Sant\u00e9 Publique (HCSP) a lui-m\u00eame pour mission de coordonner, \u00ab en liaison avec les agences sanitaires et la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 \u00bb, la production de l\u2019expertise n\u00e9cessaire \u00e0 la gestion des risques sanitaires. <\/p>\n\n\n\n
Autrement dit, le syst\u00e8me ajoute des structures charg\u00e9es d\u2019articuler l\u2019action d\u2019organismes qui ont d\u00e9j\u00e0, pour une part, vocation \u00e0 organiser ou \u00e9clairer la d\u00e9cision publique. Cette logique d\u2019empilement appara\u00eet nettement dans l\u2019organigramme 2024 du HCSP, qui affiche 16 instances ou agences sanitaires repr\u00e9sent\u00e9es, 5 commissions sp\u00e9cialis\u00e9es, 8 groupes de travail permanents, 2 groupes op\u00e9rationnels, 123 experts et un secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral de 13 agents.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Le co\u00fbt financier de cet \u00e9cosyst\u00e8me d\u2019agences est consid\u00e9rable. En 2025, les principaux organismes nationaux de sant\u00e9 financ\u00e9s par l\u2019Assurance maladie ont re\u00e7u plus de 1,2 milliard d\u2019euros de dotations. Par ailleurs, les 18 Agences R\u00e9gionales de Sant\u00e9 (ARS) repr\u00e9sentent plus de 8 000 emplois et leur budget de gestion est financ\u00e9 \u00e0 hauteur d\u2019environ 800 millions d\u2019euros par l\u2019\u00c9tat et l\u2019Assurance maladie. L\u2019Agence nationale de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire (ANSES), financ\u00e9e sur un autre p\u00e9rim\u00e8tre, disposait quant \u00e0 elle d\u2019un budget initial d\u2019environ 180 millions d\u2019euros en 2025, avec un effectif de plus de 1400 \u00e9quivalents temps plein travaill\u00e9s.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
\u00c0 cette d\u00e9pense questionnable s\u2019ajoute un contr\u00f4le d\u00e9mocratique qui laisse \u00e0 d\u00e9sirer. Le S\u00e9nat souligne ainsi que quinze organismes et fonds autonomes du champ sanitaire sont financ\u00e9s par la s\u00e9curit\u00e9 sociale via une proc\u00e9dure budg\u00e9taire d\u00e9rogatoire, \u00ab laissant une place amoindrie au Parlement \u00bb. Il va jusqu\u2019\u00e0 qualifier la s\u00e9curit\u00e9 sociale de \u00ab financeur aveugle \u00bb : elle finance massivement plusieurs organismes, tandis que sa repr\u00e9sentation dans leur gouvernance demeure faible, voire inexistante dans certains cas.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
La Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 en offre un exemple r\u00e9v\u00e9lateur, puisqu\u2019aucun membre de son coll\u00e8ge n\u2019est d\u00e9sign\u00e9 par une administration de s\u00e9curit\u00e9 sociale, alors m\u00eame que celle-ci contribue tr\u00e8s largement au financement de ces organismes. L\u2019ANSES illustre une autre forme de distance avec le contr\u00f4le d\u00e9mocratique : aucun parlementaire ne si\u00e8ge \u00e0 son conseil d\u2019administration, et sa tutelle est \u00e9clat\u00e9e entre quatre minist\u00e8res\u202f: sant\u00e9, agriculture, environnement et travail.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Derri\u00e8re ces exemples se dessine un enjeu plus g\u00e9n\u00e9ral de dilution des responsabilit\u00e9s, qu\u2019il s\u2019agisse des d\u00e9cisions prises, des activit\u00e9s men\u00e9es ou des erreurs commises. La proposition de loi actuellement examin\u00e9e au S\u00e9nat sur \u00ab l\u2019agencification \u00bb de l\u2019\u00c9tat pourrait ainsi constituer une occasion de renforcer le contr\u00f4le et la lisibilit\u00e9 de cet \u00e9cosyst\u00e8me d\u2019agences. Le texte pr\u00e9voit notamment la suppression des ARS et le transfert de leurs missions \u00e0 l\u2019\u00c9tat, ainsi que le principe d\u2019une administration de tutelle unique pour chaque organisme. Des propositions qui font directement \u00e9cho aux interrogations soulev\u00e9es par les derni\u00e8res crises sanitaires sur la r\u00e9partition des responsabilit\u00e9s entre minist\u00e8re, agences nationales et structures territoriales.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
La crise du Covid a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 au grand jour la fragmentation de l\u2019expertise sanitaire fran\u00e7aise. Pendant la pand\u00e9mie, l\u2019articulation entre le Haut Conseil de la Sant\u00e9 Publique (HCSP), le Conseil scientifique, le Comit\u00e9 Analyse, Recherche et Expertise (CARE), le Comit\u00e9 scientifique vaccins et les Agences R\u00e9gionales de Sant\u00e9 n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 v\u00e9ritablement formalis\u00e9e. Le S\u00e9nat a ainsi relev\u00e9 plusieurs chevauchements de comp\u00e9tences et d\u2019interventions.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Quelques exemples\u202f: sur les enfants, les \u00e9coles et les \u00e9tablissements accueillant des enfants, une note du Conseil scientifique a coexist\u00e9 avec plusieurs avis du HCSP. Sur les vaccins, une note commune d\u2019instances ad hoc a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e en juillet 2020, avant qu\u2019un rapport de la HAS ne traite du m\u00eame enjeu \u00e0 la fin du m\u00eame mois. Sur les voyageurs et les retours de zones \u00e0 risque, les avis du HCSP se sont \u00e9galement ajout\u00e9s aux interventions du Conseil scientifique. Face \u00e0 cette dispersion, le S\u00e9nat a fini par proposer la cr\u00e9ation d\u2019une \u00ab instance nationale d\u2019expertise scientifique unique \u00bb, charg\u00e9e \u00e0 la fois de conseiller les pouvoirs publics et de coordonner les expertises existantes. A l\u2019heure actuelle, on peut encore se demander si toutes les le\u00e7ons ont \u00e9t\u00e9 tir\u00e9es de cet \u00e9pisode. La France est-elle r\u00e9ellement pr\u00eate \u00e0 faire face \u00e0 une \u00e9ventuelle prochaine crise sanitaire ? <\/p>\n\n\n\n
L\u2019imbroglio cacophonique autour de la cigarette \u00e9lectronique est encore plus embl\u00e9matique. En 2014, la HAS rend un premier avis ne recommande pas la cigarette \u00e9lectronique comme option de sevrage aula cigarette classique, malgr\u00e9 sa plus faible toxicit\u00e9. Deux ans plus tard, c\u2019est le HCSP qui s\u2019exprime sur le sujet, avec une position diff\u00e9rente : la cigarette \u00e9lectronique peut aider \u00e0 arr\u00eater de fumer. Par la suite, cette position est approuv\u00e9e par l\u2019Acad\u00e9mie nationale de m\u00e9decine, qui rappelle en 2019 qu\u2019en France, au moins 700 000 fumeurs ont d\u00e9croch\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 la cigarette \u00e9lectronique. Quant \u00e0 l\u2019ANSES, elle publie un rapport portant essentiellement sur les substances \u00e0 surveiller dans les \u00e9missions de ces cigarettes \u00e9lectroniques, mais sans aborder le sujet du sevrage tabagique. En 2026, la situation reste confuse sur le sujet, avec trois agences diff\u00e9rentes qui ont \u00e9mis des avis, alors que dans certains pays il existe une institution scientifique centralis\u00e9e, comme la FDA aux \u00c9tats-Unis. Pendant ce temps, on continue \u00e0 accumuler du retard dans la lutte contre le tabagisme et sur l\u2019\u00e9valuation de nouvelles substances\u202f: les sachets nicotiniques, qui font l\u2019objet d\u2019une \u00e9valuation scientifique produit par produit par la FDA am\u00e9ricaine, ont \u00e9t\u00e9 purement et simplement interdits en France. Et le taux de fumeurs quotidiens baisse plus vite aux \u00c9tats-Unis que chez nous.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Autre cas r\u00e9v\u00e9lateur, les allers-retours institutionnels autour des agences et instances d\u00e9di\u00e9es aux vaccins montrent aussi les h\u00e9sitations permanentes de l\u2019organisation sanitaire fran\u00e7aise. En 2017, la commission technique des vaccinations est transf\u00e9r\u00e9e du HCSP \u00e0 la HAS. L\u2019objectif \u00e9tait plut\u00f4t de rationaliser l\u2019ensemble, en recentrant l\u2019expertise vaccinale dans une seule maison. Sauf que \u00e7a ne s\u2019est pas pass\u00e9 comme pr\u00e9vu\u202f: la crise du Covid a conduit \u00e0 recr\u00e9er encore de nouvelles structures sp\u00e9cialis\u00e9es autour de la vaccination, en particulier le \u00ab\u202fcomit\u00e9 scientifique vaccins\u202f\u00bb et le \u00ab\u202fConseil d\u2019orientation de la strat\u00e9gie vaccinale\u202f\u00bb. Autrement dit, apr\u00e8s avoir cherch\u00e9 \u00e0 rassembler dans une m\u00eame agence les comp\u00e9tences sur le sujet des vaccins, on a de nouveau ajout\u00e9 des instances ad hoc d\u00e8s que la crise est survenue.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Par ailleurs, certains avis sanitaires formul\u00e9s ont pu \u00eatre controvers\u00e9s. En 2018, la HAS publie ainsi une recommandation de bonne pratique sur la borr\u00e9liose de Lyme et les autres maladies vectorielles \u00e0 tiques. Mais une fois cette recommandation publi\u00e9e, coup de th\u00e9\u00e2tre\u202f: plusieurs soci\u00e9t\u00e9s savantes pourtant signataires refusent publiquement de la cautionner, la jugeant insuffisamment fond\u00e9e scientifiquement et craignant qu\u2019elle m\u00e8ne \u00e0 des prises en charge inadapt\u00e9es. Cet \u00e9pisode illustre les limites d\u2019un syst\u00e8me o\u00f9 la formalisation institutionnelle de l\u2019expertise ne suffit pas toujours \u00e0 cr\u00e9er un consensus clair, ni \u00e0 garantir la confiance des acteurs concern\u00e9s.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Avec plus d\u2019un milliard d\u2019euros de d\u00e9penses annuelles, des milliers d\u2019agents, et des d\u00e9faillances r\u00e9p\u00e9t\u00e9es, l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me fran\u00e7ais des agences de sant\u00e9 n\u2019est pas un d\u00e9tail n\u00e9gligeable. Le principe de pr\u00e9caution a trop souvent \u00e9t\u00e9 d\u00e9voy\u00e9 pour justifier ind\u00e9finiment la cr\u00e9ation d\u2019organismes nouveaux. Une logique contre-productive : \u00e0 force d\u2019empiler les structures, elle peut m\u00eame ralentir les capacit\u00e9s de r\u00e9ponse publique au moment m\u00eame o\u00f9 la rapidit\u00e9 d\u2019action est d\u00e9cisive. Une v\u00e9ritable application du principe de pr\u00e9caution devrait au contraire exiger une doctrine publique lisible, avec une cha\u00eene de d\u00e9cision claire et une vraie responsabilit\u00e9 d\u00e9mocratique. Au-del\u00e0 des enjeux sanitaires, se pose la question du co\u00fbt de la complexit\u00e9 de cet \u00e9cosyst\u00e8me. Qui n\u2019est qu\u2019une partie de la galaxie du millier d\u2019\u00e9tablissements en tous genres cens\u00e9s appuyer l\u2019action publique. Dans la p\u00e9riode budg\u00e9taire actuelle, cette question semble difficile \u00e0 ignorer. Reste \u00e0 voir si la concomitance avec le calendrier \u00e9lectoral permettra l\u2019effort n\u00e9cessaire pour mener une profonde restructuration de la n\u00e9buleuse des agences publiques. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
L\u2019hydre des agences publiques\u00a0 \u00ab\u202fL\u2019\u00c9tat s\u2019est dot\u00e9 de plus de 1 200 \u00e9tablissements, organismes et agences compl\u00e9tant ou d\u00e9membrant l\u2019action publique. [\u2026] Notre objectif est d\u2019en mener une revue compl\u00e8te, afin de v\u00e9rifier que l\u2019existence de ces organismes [\u2026] est toujours justifi\u00e9e.\u202f\u00bb Ces mots pourraient \u00eatre ceux de S\u00e9bastien Lecornu, dans le cadre de l\u2019exercice […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":9215,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[5],"tags":[50],"class_list":["post-9214","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-economie","tag-une"],"yoast_head":"\n